員工受傷單位反獲利，雇主責(zé)任險(xiǎn)豈能淪為“搖錢樹”？

虛構(gòu)或夸大工傷事故以騙取高額賠付、用同一工傷事故向多家保險(xiǎn)公司重復(fù)索賠……

員工受傷單位反獲利，雇主責(zé)任險(xiǎn)豈能淪為“搖錢樹”?

閱讀提示

一段時(shí)間以來(lái)，雇主責(zé)任險(xiǎn)成為保險(xiǎn)欺詐的“重災(zāi)區(qū)”。一些不法分子利用保險(xiǎn)公司承保審核、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的漏洞，采用多種手段進(jìn)行騙保。專家建議，應(yīng)加快構(gòu)建保險(xiǎn)行業(yè)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控;同時(shí)提醒勞動(dòng)者切忌為了蠅頭小利而主動(dòng)參與騙保活動(dòng)。

某起工傷事故中，勞動(dòng)仲裁裁決企業(yè)應(yīng)賠付受傷勞動(dòng)者11.8萬(wàn)元，該公司卻向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠21.2萬(wàn)元——近日，江蘇常州公布了一例涉雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)詐騙案。隨著案件調(diào)查的深入，涉及全國(guó)10個(gè)省市的20個(gè)犯罪團(tuán)伙被挖出，涉嫌騙取保險(xiǎn)理賠金共4800多萬(wàn)元。

一段時(shí)間以來(lái)，雇主責(zé)任險(xiǎn)成為保險(xiǎn)欺詐的“重災(zāi)區(qū)”。在各地偵破的相關(guān)案件中，一些不法分子與用工企業(yè)、律師、鑒定機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員達(dá)成合謀，利用保險(xiǎn)公司承保審核、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的漏洞，采用多種手段進(jìn)行騙保，使得雇主責(zé)任險(xiǎn)成為其“搖錢樹”。能從員工工傷事故中獲利，企業(yè)還會(huì)重視生產(chǎn)安全嗎?

騙保手段花樣百出

作為一種商業(yè)保險(xiǎn)，雇主責(zé)任險(xiǎn)由雇主自愿投保，能夠?yàn)槠浞謸?dān)因雇員在工作過(guò)程中遭受意外傷害或患職業(yè)病而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，其賠付范圍通常包括醫(yī)療費(fèi)用、傷殘/死亡賠償金、誤工費(fèi)、訴訟費(fèi)用等。

北京盈善律師事務(wù)所律師張清鑫告訴記者，這一險(xiǎn)種設(shè)立的初衷是降低企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可與工傷保險(xiǎn)互為補(bǔ)充，共同為勞動(dòng)者保駕護(hù)航。

“從理賠流程上講，員工發(fā)生事故傷害后，企業(yè)應(yīng)依法對(duì)員工進(jìn)行賠償或與員工簽訂賠償協(xié)議，方能憑借相關(guān)證據(jù)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所研究員王天玉向記者表示，傳統(tǒng)模式下，雇主責(zé)任險(xiǎn)的投保必須基于勞動(dòng)關(guān)系，而隨著用工模式日益多元，雇主責(zé)任險(xiǎn)的適用范圍逐漸向勞務(wù)關(guān)系拓展，市場(chǎng)對(duì)該險(xiǎn)種的需求也水漲船高。

供需兩旺的態(tài)勢(shì)下，一些不法分子盯上了這塊“肥肉”。上述常州的案件中，當(dāng)事人張某在車間作業(yè)時(shí)不慎摔倒，經(jīng)醫(yī)院診斷為脛腓骨干骨折，隨后被認(rèn)定為工傷。兩名保險(xiǎn)中介人員伙同涉案企業(yè)誘騙張某簽訂“陰陽(yáng)”工傷賠付協(xié)議，并制造虛假的高額賠付流水，使保險(xiǎn)公司賠付金額遠(yuǎn)超企業(yè)實(shí)際賠付金額。同時(shí)，張某被要求在保險(xiǎn)公司電話回訪時(shí)，謊稱已收到賠償款項(xiàng)。

在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某為首的犯罪團(tuán)伙，為部分高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)務(wù)工人員重復(fù)投保雇主責(zé)任險(xiǎn)或團(tuán)體意外險(xiǎn)。被投保人發(fā)生人身傷害事故后，該犯罪團(tuán)伙引導(dǎo)被投保人辦理傷殘鑒定，偽造賠付證明材料和墊付款資金流水，同時(shí)申報(bào)保險(xiǎn)理賠。在理賠款到賬后，通過(guò)各種理由誘騙、威脅被投保人，非法占有保險(xiǎn)賠償金。

“除了超額索賠、重復(fù)索賠，一些不法分子還直接虛構(gòu)工傷事故，或?qū)⒎枪�傷事故包裝成工傷，偽造醫(yī)療就診記錄、司法鑒定報(bào)告、交通事故責(zé)任認(rèn)定書等證明材料，以騙取保險(xiǎn)賠償。”張清鑫表示，近年來(lái)，針對(duì)雇主責(zé)任險(xiǎn)的欺詐行為逐漸團(tuán)伙化、專業(yè)化，手段越發(fā)隱蔽而復(fù)雜。

騙保得逞帶來(lái)諸多不良影響

騙保行為何以頻頻得逞?記者采訪發(fā)現(xiàn)，這與雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)也暴露出一些保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制不夠健全。

“當(dāng)前，部分保險(xiǎn)公司在核保、理賠等環(huán)節(jié)存在漏洞。”王天玉告訴記者，一方面，有的保險(xiǎn)公司為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額而降低投保門檻，核查手段較為單一;另一方面，如今很多保險(xiǎn)公司開通了線上業(yè)務(wù)，企業(yè)異地投保雇主責(zé)任險(xiǎn)成為趨勢(shì)。保險(xiǎn)公司和投保企業(yè)不在同一地區(qū)，這給核實(shí)事故情況帶來(lái)難度，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。

此外，王天玉表示，保險(xiǎn)公司之間尚未建立有效的信息共享機(jī)制，一些不法分子便是瞅準(zhǔn)這個(gè)空子，向多家保險(xiǎn)公司重復(fù)投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，然后分別申請(qǐng)理賠、獲取超額賠償。

“雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠需要經(jīng)過(guò)定殘、定責(zé)等多個(gè)程序，對(duì)第三方機(jī)構(gòu)依賴程度較深，可能涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)等多個(gè)主體，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”張清鑫分析稱。

如果雇主責(zé)任險(xiǎn)成為“斂財(cái)工具”，將帶來(lái)一系列惡劣影響。張清鑫認(rèn)為，大量騙保行為的存在擾亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常秩序。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，賠付率的異常升高會(huì)直接影響經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致償付能力不足。而為了維持經(jīng)營(yíng)，保險(xiǎn)公司或?qū)⑻岣吖椭髫?zé)任險(xiǎn)的保費(fèi)費(fèi)率，這等于讓廣大合法經(jīng)營(yíng)的用工企業(yè)為不法分子買單。

常州市公安局天寧分局經(jīng)偵大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)梁晨陽(yáng)表示，在類似案件中，發(fā)生工傷事故非但沒(méi)有造成企業(yè)損失，反而使其從中獲利，一定程度上誘使企業(yè)經(jīng)營(yíng)者漠視生產(chǎn)安全，嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)者利益。

多方協(xié)力堵上規(guī)則漏洞

2024年8月實(shí)施的《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》明確，要建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系。多位受訪專家表示，推動(dòng)雇主責(zé)任險(xiǎn)回歸多贏初衷，需要進(jìn)一步堵上規(guī)則漏洞，也需要鏈條上各主體密切配合。

“不少雇主責(zé)任險(xiǎn)騙保案件涉案金額較大，犯罪團(tuán)伙跨區(qū)域作案，影響范圍甚廣。對(duì)此，監(jiān)管部門應(yīng)加大打擊和懲戒力度，斬?cái)啾澈蟮暮诨耶a(chǎn)鏈條，提高違法成本，并及時(shí)公布典型案例，實(shí)現(xiàn)查辦一案、震懾一片的效果。”張清鑫說(shuō)。

今年1月，金融監(jiān)管總局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將持續(xù)推動(dòng)保險(xiǎn)公司將反欺詐工作融入產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保、核保、核賠、挽損等各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)全流程、貫穿式的反欺詐工作提升核保理賠質(zhì)效，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

張清鑫建議保險(xiǎn)公司，可以根據(jù)市場(chǎng)需求和風(fēng)險(xiǎn)狀況，優(yōu)化雇主責(zé)任險(xiǎn)的產(chǎn)品條款和理賠流程，還可結(jié)合不同行業(yè)特點(diǎn)，開發(fā)個(gè)性化、差異化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，在對(duì)欺詐行為的識(shí)別和防范中，引入大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段。

“保險(xiǎn)公司之間亟須打破‘信息孤島’。”王天玉認(rèn)為，應(yīng)加快構(gòu)建保險(xiǎn)行業(yè)信息共享平臺(tái)，方便跨公司、跨地域的數(shù)據(jù)交換，從而遏制多頭投保、重復(fù)索賠，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控。

此外，王天玉建議，勞動(dòng)者要增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，切忌為了蠅頭小利而參與騙保活動(dòng)。倘若真的發(fā)生工傷事故并涉及雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠，要注意留存證據(jù)，不簽署空白協(xié)議，如實(shí)向保險(xiǎn)公司反映情況，避免自身成為保險(xiǎn)詐騙中的一環(huán)。